Aanmeldformulier

Wil je eerst contact met een zorgbemiddelaar van het Cliëntbureau? Klik dan hier.

Aanmelden bij Lunet zorg

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden voor de diensten van Lunet zorg. Vul het formulier zo compleet mogelijk in. Zo kunnen we je ondersteuningsvraag goed in beeld brengen. Het spreekt voor zich dat we vertrouwelijk omgaan met alle gegevens.

Instructies voor aanmelden:

  • Stap 1: vul bij persoonsgegevens de gegevens in van de persoon die aangemeld wordt.
  • Stap 2: vul bij 1e contactpersoon de gegevens in van de contactpersoon voor Lunet zorg. Vaak is dit de wettelijk vertegenwoordiger. Als je zelf de 1e contactpersoon bent kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je gegevens niet nog een keer in te vullen.
  • Stap 3: vul bij aangemeld door de gegevens in van de persoon die de aanmelding verzorgt. Als je jezelf  aanmeldt en/of als je je gegevens bij de 1e contactpersoon/wettelijk vertegenwoordiger hebt ingevuld, dan kun je hier “ja” aanklikken. Dan hoef je hier je eigen gegevens niet nog een keer in te vullen.
  • Stap 6: vul hier het mailadres in waar de bevestiging van het invullen van het aanmeldformulier naar toe moet. Meestal is dit het mailadres van de aanmelder.

Alle velden met een * zijn verplicht

STAP 1: PERSOONSGEGEVENS

(Vul hier de gegevens in van de persoon die je aan wilt melden)


ManVrouw

STAP 2: 1e CONTACTPERSOON / WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER


JaNee


STAP 3: WIE IS DE AANMELDER?

JaNee
JaNee

AANGEMELD DOOR

STAP 4: GEWENSTE ONDERSTEUNING


Individuele begeleidingKinderdienstencentrumLogerenDagbesteding / werkWonenBehandelingBuitenschoolse opvangWijkpunt (ontmoetingscentrum)

STAP 5: INDICATIE


Ja, Ik heb een geldige WLZ (CIZ) indicatieJa, Ik heb een geldige Wmo beschikkingJa, Ik heb een geldige Jeugdwet beschikkingNee, ik ben niet in het bezit van een geldige indicatie/beschikking

STAP 6: EMAILADRES AANMELDER WAAR BEVESTIGING NAARTOE GESTUURD WORDT

STAP 7: OPMERKINGEN

Vergeet niet onderstaand akkoord aan te vinken (*):
Ik ben akkoord dat Lunet zorg mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen

Aanmeldformulier