Aanmeldformulier

Wil je eerst contact met een zorgbemiddelaar van het Cliëntbureau? Klik dan hier.

Aanmelden bij Lunet zorg

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden voor de diensten van Lunet zorg. Vul het formulier zo compleet mogelijk in. Zo kunnen we je ondersteuningsvraag goed in beeld brengen. Het spreekt voor zich dat we vertrouwelijk omgaan met alle gegevens. Voor vragen en meer informatie neem contact op met het Cliëntbureau via het telefoonnummer 088 551 6000.

Alle velden met een * zijn verplicht

PERSOONSGEGEVENS

(Vul hier de gegevens van de persoon in om wie het gaat)


ManVrouw



1e CONTACTPERSOON




AANGEMELD DOOR

GEWENSTE ONDERSTEUNING


Individuele begeleidingKinderdienstencentrumLogerenDagbesteding / werkWonenBehandelingBuitenschoolse opvangWijkpunt (ontmoetingscentrum)

INDICATIE


Ja, Ik heb een geldige WLZ (CIZ) indicatieJa, Ik heb een geldige Wmo beschikkingJa, Ik heb een geldige Jeugdwet beschikkingNee, ik ben niet in het bezit van een geldige indicatie/beschikking

OPMERKINGEN

Vergeet niet onderstaand akkoord aan te vinken (*):
Ik ben akkoord dat Lunet zorg mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen

Aanmeldformulier